近日，由四川省大數(shù)據(jù)中心、網(wǎng)信辦、發(fā)改委和經(jīng)信廳共同舉辦的全國性數(shù)據(jù)大賽——2020首屆數(shù)字四川創(chuàng)新大賽在成都舉行。
華西醫(yī)院病案科團隊組成的HXBA團隊參賽作品《基于疾病診斷相關(guān)組的管理輔助決策支持系統(tǒng)》在11300個作品中脫穎而出獲得三等獎，是創(chuàng)新應(yīng)用賽唯一獲獎的衛(wèi)生健康領(lǐng)域作品。
面對“付費+考核”新時代，病案科一直在行動。
“付費+考核” 新時代
2019年，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號）。同年，國家啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作，發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）。在國家政策和醫(yī)保改革方針的驅(qū)動與指引下，DRG支付和三級公立醫(yī)院績效考核正如火如荼地進行。
但是，如何在“定額包干、超支自負(fù)、結(jié)余歸己”的DRG付費模式中取得應(yīng)有的醫(yī)保補償，以及如何適應(yīng)國家精細(xì)化的績效考核？為了在“付費+考核”新時代背景下繼續(xù)保持競爭優(yōu)勢，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理思維和方式，與“付費+考核”密切相關(guān)的病歷首頁質(zhì)控和以DRG為抓手的決策分析系統(tǒng)成為剛需。
其實早在2012年，在醫(yī)院支持下，病案科就參與了國家級、省級以及市級DRG分組相關(guān)工作。
參與了成都市醫(yī)?？傤~預(yù)付方案的設(shè)計。
承擔(dān)臨床重點?？苹诓“甘醉揇RG評價方案的設(shè)計。
持續(xù)協(xié)助四川省每月病案首頁的DRG分組及年度DRG報告的撰寫等，積累了豐富的DRG應(yīng)用經(jīng)驗。
開發(fā)首頁質(zhì)量審核系統(tǒng)
提高病案首頁質(zhì)量
病案首頁是患者住院數(shù)據(jù)的高度濃縮，其質(zhì)量直接影響能夠獲得的醫(yī)保補償金額和績效考核結(jié)果。但是病案首頁質(zhì)控是一項專業(yè)性、技術(shù)性和知識性很強的工作，需要具備臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、編碼分類規(guī)則等多方面知識，因此當(dāng)前許多醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量低，我院病案首頁填報質(zhì)量也不容樂觀。
為助力我院提升病案首頁質(zhì)量，以更好地應(yīng)對DRG付費和公立醫(yī)院績效考核，我院病案科引入美國醫(yī)保局CMS病案首頁填報質(zhì)量審核規(guī)則，并結(jié)合地方大數(shù)據(jù)平臺多年病案首頁質(zhì)控經(jīng)驗，建立了首頁填報質(zhì)量審核知識庫，可以對病案首頁實現(xiàn)事中填報實時支持和事后校驗審核，提高首頁填報質(zhì)量。
關(guān)鍵診療信息防遺漏
如呼吸機、氣管插管、氣管切開等常見易遺漏信息會影響病例進入提前分組（醫(yī)保會采用其他方式補償提前分組），首頁質(zhì)控系統(tǒng)可通過抓取底層醫(yī)囑數(shù)據(jù)提示漏填漏報情況，提高首頁質(zhì)量。
支持協(xié)助更精準(zhǔn)進組
如細(xì)菌性肺炎相較于肺炎將得到更合理的醫(yī)保補償，系統(tǒng)在醫(yī)生填寫肺炎診斷時，可提示醫(yī)生填寫更為具體的病原菌，從而使肺炎病例進入更精準(zhǔn)的DRG組。
提示診療邏輯錯誤
診斷與手術(shù)不匹配將導(dǎo)致病例無法入組，從而造成醫(yī)療服務(wù)補償和評價的重大損失，通過系統(tǒng)提示和干預(yù)修改此類問題首頁信息，從而使醫(yī)院得到更高的支付和更好的評價。
國家政策規(guī)則系統(tǒng)植入
深入學(xué)習(xí)和理解國家相關(guān)政策，梳理其中四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、單病種等考核規(guī)則，將其預(yù)置于系統(tǒng)中，充分合理地適應(yīng)和運用國家考核規(guī)則，提高我院四級手術(shù)占比等。如“甲狀腺大部切除術(shù)”未列入四級手術(shù)目錄，而相同內(nèi)涵的另一填寫方式則被列入四級手術(shù)目錄，因此可停用“甲狀腺大部切除術(shù)”，使用另一四級手術(shù)條目。
建立精細(xì)化診療管理細(xì)分類，
緊跟大數(shù)據(jù)應(yīng)用潮流
目前，編碼庫版本眾多，國家政策層面使用的版本就有3個：國標(biāo)版、臨床版、醫(yī)保版，而醫(yī)院在實際使用過程中只能選用其中一個版本，因此在數(shù)據(jù)上報和字典庫映射轉(zhuǎn)換過程中將面臨部分關(guān)鍵信息損失。
為了解決這個問題，病案科引入國際疾病分類美國臨床修訂版（ICD-10-CM），并與臨床各?？七M行深入溝通與交流，前瞻性地建立了精細(xì)化的診療管理細(xì)分類。
此外，該診療管理細(xì)分類與2018年WHO發(fā)布的ICD-11的設(shè)計思路不謀而合，是國內(nèi)現(xiàn)行最接近ICD-11的版本，在未來的轉(zhuǎn)化過程中，我院的診療管理細(xì)分類將更具優(yōu)勢。該分類的建立夯實了我院在大數(shù)據(jù)時代打贏“數(shù)據(jù)應(yīng)用戰(zhàn)”的診斷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)。
以DRG為抓手
助力醫(yī)院管理模式變革
管理學(xué)大師彼德·德魯克曾說過，你無法管理你不能測量的事務(wù)，而DRG正是精準(zhǔn)測量診療成本的管理工具。
在醫(yī)院的支持下，病案科在DRG的應(yīng)用場景方面進行了積極探索與嘗試，如在本次參賽數(shù)據(jù)的DRG盈虧分析中應(yīng)用場景中，系統(tǒng)提示某醫(yī)院“其他耳、鼻、口&喉手術(shù)室手術(shù)不伴MCC/CC”DRG組虧損總金額達658萬元，例均虧損2000多元。通過深入挖掘，發(fā)現(xiàn)該DRG組不同科室材料費用差異較大，尤其是口腔科的病人，材料費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它收治科室。可進一步結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)底層醫(yī)囑數(shù)據(jù)精準(zhǔn)定位問題，進而針對性地解決問題。
經(jīng)過前期不斷積累與探索，融合既往研究成果和工作經(jīng)驗，病案科厚積薄發(fā)，依托“2020首屆數(shù)字四川創(chuàng)新大賽”提供的239萬多條數(shù)據(jù)，建立了集病案質(zhì)控、智能轉(zhuǎn)碼、DRG自動分組及決策支持于一體的管理輔助決策支持系統(tǒng)，成為唯一獲獎的衛(wèi)生健康領(lǐng)域作品。
在未來“付費+考核”新模式中，病案科將持續(xù)提升自身專業(yè)能力，強化隊伍建設(shè)，打造一支具有新時代背景的專業(yè)團隊，始終如一，積極協(xié)助臨床梳理規(guī)則，合理適應(yīng)規(guī)則。全面提高基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，為我院健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用和發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)，從而助力醫(yī)院實現(xiàn)由經(jīng)驗型運營向數(shù)據(jù)型運營轉(zhuǎn)變，建立精細(xì)化的管理模式。