省、市醫(yī)保共有124個(gè)單行支付藥品和18個(gè)高值藥品納入特殊藥品報(bào)銷，單行支付藥品實(shí)行“五定”管理，即“定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、實(shí)名制管理”，高值藥品在治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)名制登記和認(rèn)定后納入乙類藥品管理。
1.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
（表1：單行支付藥品認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)表；表2：高值藥品認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)表）
2.聯(lián)合用藥
參保人員申請(qǐng)一個(gè)病種認(rèn)定時(shí)，通過認(rèn)定的病種原則上只能選擇該病種對(duì)應(yīng)的一種藥品納入報(bào)銷，有國家限定支付范圍、藥品說明書、國家頒布或推薦的臨床診療指南等明確依據(jù)的聯(lián)合用藥情況除外。
3.認(rèn)定及治療機(jī)構(gòu)
（表3：省、市醫(yī)保特殊藥品認(rèn)定、治療機(jī)構(gòu)名單）。
4.認(rèn)定醫(yī)師
認(rèn)定醫(yī)師名單可通過華西醫(yī)院醫(yī)保辦公眾號(hào)-業(yè)務(wù)辦理-特藥-權(quán)限醫(yī)師查詢處查詢。
5.供藥機(jī)構(gòu)
單行支付藥品和高值藥品均實(shí)行雙通道供藥保障，即由治療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店共同作為供藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)供應(yīng)保障，供藥藥店名單如下：（表4：市醫(yī)保特殊藥品供藥藥店名單；表5：省醫(yī)保特殊藥品供藥藥店名單）
6.認(rèn)定資料
辦理特殊藥品認(rèn)定時(shí)，原則上出具認(rèn)定機(jī)構(gòu)（高值藥品治療機(jī)構(gòu)）近3個(gè)月內(nèi)的出院（住院）病情證明書（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）或門診病情證明書（原件蓋病情證明章）、相關(guān)檢查單等病歷資料。具體資料來源要求如下：
表6 省、市醫(yī)保特藥認(rèn)定資料來源要求
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醫(yī)保類型 |
藥品類型 |
病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、骨髓檢查報(bào)告 |
基因檢測報(bào)告 |
影像學(xué)檢查報(bào)告 |
其他報(bào)告 |
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市醫(yī)保 |
單行 |
三甲醫(yī)院 |
三甲+第三方 |
認(rèn)定機(jī)構(gòu) |
認(rèn)定機(jī)構(gòu) |
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高值 |
三甲醫(yī)院 |
三甲+第三方 |
治療機(jī)構(gòu) |
治療機(jī)構(gòu) |
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省醫(yī)保 |
單行 |
三甲醫(yī)院 |
三甲+第三方 |
原則上：認(rèn)定機(jī)構(gòu)（其他醫(yī)院的報(bào)告，醫(yī)生評(píng)估后采用） |
原則上：認(rèn)定機(jī)構(gòu)（其他醫(yī)院的報(bào)告，醫(yī)生評(píng)估后采用） |
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高值 |
三甲醫(yī)院 |
三甲+第三方 |
原則上：治療機(jī)構(gòu)（其他醫(yī)院的報(bào)告，醫(yī)生評(píng)估后采用） |
原則上：治療機(jī)構(gòu)（其他醫(yī)院的報(bào)告，醫(yī)生評(píng)估后采用） |
備注：1.省本級(jí)醫(yī)?；颊呤状紊暾?qǐng)?zhí)厮?，若病理?bào)告為非原發(fā)灶的，需要2名認(rèn)定醫(yī)生在病情證明書上簽字；2. 具有資質(zhì)的艾滋病確證實(shí)驗(yàn)室出具的 HIV 補(bǔ)充試驗(yàn)（含確證試驗(yàn)）報(bào)告和具有資質(zhì)的艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室、艾滋病檢測點(diǎn)、艾滋病確證實(shí)驗(yàn)室出具 HIV 抗體篩查試驗(yàn)報(bào)告可作為艾滋病的認(rèn)定依據(jù)。
7.認(rèn)定周期
原則上從通過認(rèn)定之日起計(jì)算,12個(gè)月為一個(gè)認(rèn)定周期。認(rèn)定通過后超過6個(gè)月未進(jìn)行治療或中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的,須重新申請(qǐng)認(rèn)定。
8.支付比例及封頂線累計(jì)
表7 特殊藥品支付比例及封頂線累計(jì)
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藥品類型 |
醫(yī)保類型 |
基本醫(yī)保支付比例 |
支付限額 |
超支付限額部分 |
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單行藥品 |
省醫(yī)保 |
75% |
一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付單行支付藥品費(fèi)用累計(jì)不超過25萬元/人?年，并計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度封頂線 |
超過單行支付藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額或基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度封頂線的費(fèi)用，納入住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍，支付比例為77% |
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市醫(yī)保 |
城鎮(zhèn)職工 |
75% |
超過基本支付限額或基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度封頂線的費(fèi)用納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)支付范圍，支付比例為 77% |
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城鄉(xiāng)居民（高檔） |
65% |
一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付單行支付藥品費(fèi)用累計(jì)不超過15萬元/人?年，并計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度封頂線 |
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城鄉(xiāng)居民（低檔） |
55% |
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高值藥品 |
省醫(yī)保 |
先自付10%，然后基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按個(gè)人比例報(bào)銷（同住院報(bào)銷比例），并計(jì)入年度封頂線 |
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市醫(yī)保 |
城鎮(zhèn)職工 |
先自付10%，然后基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按個(gè)人比例報(bào)銷（同住院報(bào)銷比例），并計(jì)入年度封頂線 |
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城鄉(xiāng)居民（高檔） |
先自付20%，然后基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按個(gè)人比例報(bào)銷（同住院報(bào)銷比例），并計(jì)入年度封頂線 |
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城鄉(xiāng)居民（低檔） |
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9.辦理流程
10.注意事項(xiàng)
（1）認(rèn)定
①省、市醫(yī)?；颊弑仨毾绒k理認(rèn)定手續(xù)，先購藥后補(bǔ)認(rèn)定不能報(bào)銷。
②由患者本人或熟悉患者病情且手機(jī)操作相對(duì)熟練的患者家屬負(fù)責(zé)關(guān)注“華西醫(yī)院醫(yī)保辦公室”公眾號(hào)、綁定患者信息，一位患者只能用一個(gè)手機(jī)綁定，且解綁后24小時(shí)方能換其他手機(jī)綁定。
③醫(yī)生開具特藥認(rèn)定表后，請(qǐng)?jiān)凇皹I(yè)務(wù)辦理-特藥-特殊藥品申請(qǐng)”處嚴(yán)格按要求一一上傳清晰完整的申請(qǐng)資料。
④收到資料審核不通過的信息后，請(qǐng)及時(shí)查看審核不通過原因，并根據(jù)要求重新上傳資料。
⑤若接到患者不享受醫(yī)保待遇的通知，請(qǐng)至醫(yī)保局查詢醫(yī)保繳費(fèi)情況。
⑥認(rèn)定即將到期開具下一年度的認(rèn)定或換藥辦理新藥的認(rèn)定最多僅能提前7天辦理（上次處方剩余藥量不超過7天）
⑦請(qǐng)注意醫(yī)保辦公室公眾號(hào)推送的信息，及時(shí)根據(jù)信息提示進(jìn)入下一步流程。
（2）認(rèn)定周期內(nèi)開處方
①認(rèn)定周期內(nèi)開具處方或更換治療機(jī)構(gòu)最多僅能提前7天辦理（上次處方剩余藥量不超過7天）。
②接到購藥提示信息之后，請(qǐng)按提示至院外或者院內(nèi)購藥；若所需購買藥品的數(shù)量或者用法用量與所上傳信息不符，請(qǐng)暫停結(jié)算，至醫(yī)保辦公室核實(shí)。
③下次開具特藥處方或認(rèn)定表的時(shí)間按信息提示安排進(jìn)行，若信息提示的時(shí)間與實(shí)際有差異，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)保辦核實(shí)。
④嚴(yán)格按照醫(yī)生的醫(yī)囑用藥，若私自更改用法用量，導(dǎo)致周期內(nèi)藥量不足，請(qǐng)患者自己負(fù)責(zé)。
表1-2.單行支付藥品及高值藥品認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
表3.省市醫(yī)保特藥認(rèn)定、治療機(jī)構(gòu)名單
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