近日，我院骨科與血管外科團(tuán)隊為一名患者通過3D打印定制化假體，進(jìn)行突入骨盆髖臼假體的高難度翻修手術(shù)。術(shù)后一天即扶助行器逐漸下地行走，術(shù)后第四日順利出院。目前患者康復(fù)髖關(guān)節(jié)功能良好，在助行器輔助下患肢負(fù)重活動，預(yù)計幾周后可脫離輔助逐漸自由行走。
病情危急，左側(cè)髖臼假體松動，突入盆腔內(nèi)部
患者為69歲女性，10年前因為“左側(cè)股骨頭壞死”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后恢復(fù)尚可，可參與日常勞動及輕-中度的體育運動。1年前因“左髖關(guān)節(jié)假體松動”，于外院行“左側(cè)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)”，術(shù)后無法負(fù)重下地，左髖疼痛明顯，活動受限。該翻修手術(shù)過程中，在取原髖臼假體及股骨側(cè)假體時，導(dǎo)致髖臼前壁、后壁及后柱骨折，大小轉(zhuǎn)子骨折，引發(fā)嚴(yán)重骨缺損，翻修后髖臼假體無力學(xué)支撐突入盆腔。股骨側(cè)雖然使用了大轉(zhuǎn)子鉤鋼板固定，但轉(zhuǎn)子間骨折在術(shù)后1年仍未愈合。最終導(dǎo)致手術(shù)未能達(dá)到預(yù)期目的。
為求進(jìn)一步診治，患者于術(shù)后1年（今年6月）來到華西醫(yī)院，找到關(guān)節(jié)外科康鵬德教授。經(jīng)過檢查，提示患者左髖臼假體松動，伴髖臼大量骨缺損，已形成慢性骨盆不連續(xù)的狀態(tài)。假體突破髖臼內(nèi)壁向內(nèi)上方移位接近中線，突入盆腔內(nèi)部，并靠近盆腔內(nèi)臟器官如子宮、膀胱、直腸等以及盆腔內(nèi)重要血管。髖關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大的承重關(guān)節(jié)，現(xiàn)患者髖臼假體突入盆腔，髖關(guān)節(jié)自然不能完成其生理功能，因此患者無法正常站立行走。
同時，該患者的股骨轉(zhuǎn)子間存在骨折，術(shù)后1年骨折線仍然存在，提示該處骨折不愈合?；颊叩呐枨籆T血管造影，提示左側(cè)髂動脈與突入盆腔內(nèi)的髖臼假體關(guān)系密切，髂血管被突入盆腔的髖臼假體壓迫并粘連，這意味著在假體取出的過程中有可能損傷盆腔動脈，引發(fā)術(shù)中大出血。
圖 術(shù)前患者骨盆片以及血管CTA
病情復(fù)雜，多學(xué)科團(tuán)隊確定手術(shù)方案
針對這一復(fù)雜病例，康鵬德教授團(tuán)隊進(jìn)行了全科疑難病例討論，同時邀請血管外科馬玉奎教授團(tuán)隊、麻醉科楊靜教授協(xié)助診治，共同制定手術(shù)方案。經(jīng)多學(xué)科反復(fù)討論后，一致認(rèn)為該翻修手術(shù)創(chuàng)傷較大、失血多，同時盆腔臟器血管損傷風(fēng)險較高。關(guān)節(jié)外科?？频碾y點在于：患者髖臼假體突入盆腔內(nèi)，與重要臟器血管關(guān)系密切，取出過程風(fēng)險大，稍有不慎就可能損傷盆腔血管，手術(shù)視野受限，止血若不及時，將會威脅患者生命；同時髖臼側(cè)嚴(yán)重骨缺損，髖臼環(huán)破壞炎癥，已形成慢性骨盆不連續(xù)，如何重建原有髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，并形成穩(wěn)定固定。
經(jīng)過多學(xué)科討論，最終確定了手術(shù)方案。手術(shù)分兩步進(jìn)行：
取出原失效的髖臼假體，為了充分暴露分離、保護(hù)盆腔中的重要血管，同時獲得比較清楚的手術(shù)視野，以髂腹股溝入路進(jìn)入，仔細(xì)分離保護(hù)盆腔髂外血管后，分離與假體粘連的軟組織。
針對髖臼骨缺損嚴(yán)重、慢性骨盆不連續(xù)，目前的假體無法重建髖臼、無法獲得穩(wěn)定固定，擬采用3D打印技術(shù)定制特殊髖臼假體重建髖臼，在此基礎(chǔ)上，左側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修的手術(shù)的后外側(cè)入路進(jìn)入，取出髖臼假體，植入根據(jù)患者髖臼骨缺損情況個體化定制的3D打印髖臼假體，進(jìn)行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。
圖 術(shù)前手術(shù)規(guī)劃與個體化假體設(shè)計
手術(shù)成功，術(shù)后3天下地行走
7月4日，由麻醉手術(shù)中心楊靜教授團(tuán)隊麻醉，在手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊的精密配合下，康鵬德教授與馬玉奎教授團(tuán)隊聯(lián)合展開手術(shù)。術(shù)中仔細(xì)游離左側(cè)髂動脈及原髖臼周圍粘連的軟組織，經(jīng)過緊張、驚險的分離取出等一些列過程，3小時后，手術(shù)順利完成。
術(shù)后患者平安返回病房，在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的精心護(hù)理、治療及康復(fù)指導(dǎo)下，術(shù)后恢復(fù)順利，7月5日，手術(shù)第一天即扶助行器逐漸下地行走，并于7月8日順利出院。目前患者康復(fù)髖關(guān)節(jié)功能良好，在助行器輔助下患肢負(fù)重活動，預(yù)計幾周后可脫離輔助逐漸自由行走。
此例手術(shù)為華西醫(yī)院第3例由關(guān)節(jié)外科與血管外科團(tuán)隊共同手術(shù)進(jìn)行突入骨盆髖臼假體的高難度翻修手術(shù)。也是康鵬德教授團(tuán)隊采用3D打印定制化假體進(jìn)行嚴(yán)重髖臼骨缺損重建的第16例患者，是華西多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作MDT技術(shù)的再一次體現(xiàn)，也為華西在關(guān)節(jié)置換高難度翻修領(lǐng)域中進(jìn)一步積累了寶貴經(jīng)驗。
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