26歲準媽媽、孕29+2周、主動脈弓動脈瘤合并局限性夾層伴先兆破裂、瘤體最大直徑超過8cm、合并心臟增大和心包積液……從產檢發(fā)現問題，再到轉院、入院、手術，準媽媽芳芳所有的流程都被按下了“加速鍵”。
在四川大學華西醫(yī)院心臟大血管外科、急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學科和華西第二醫(yī)院產科、新生兒科等多學科團隊的協作下，對芳芳同臺實施了“剖宮產手術+IV型雜交主動脈微創(chuàng)手術”。17個小時后，芳芳順利娩出一名重約1200g的女嬰，母女平安，主動脈夾層也被有效治療。目前，芳芳已順利出院，恢復良好，嬰兒在保育箱的支持下體重已漲到1800g左右。這是華西醫(yī)院和華西第二醫(yī)院又一次“生死時速”的成功搶救。
正常產檢，高度懷疑患上“主動脈夾層”
2月14日上午，芳芳像往常一樣到當地醫(yī)院進行產檢，心臟彩超卻檢查提示“主動脈弓降部無回聲團，疑真性動脈瘤”。雖然芳芳沒有出現任何癥狀，但保險起見，被轉到四川大學華西第二醫(yī)院，經過進一步檢查，她被高度懷疑患上“主動脈夾層”。
當天下午，芳芳被轉到四川大學華西醫(yī)院急診科，入院心臟大血管外科，由具有主動脈夾層救治豐富經驗的胡佳教授團隊負責。急診夾層動脈瘤CTA檢查提示為妊娠期主動脈弓動脈瘤合并局限性夾層伴先兆破裂，瘤體最大直徑超過8cm，并且合并心臟增大、心包積液等情況。
對患者情況進行了初步判斷后，胡佳教授團隊迅速啟動華西院際多學科協作（MDT），聯合華西醫(yī)院急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學科，以及華西第二醫(yī)院產科、新生兒科，連夜進行多學科專家會診。“妊娠期血容量激增，隨時可能引發(fā)瘤體破裂，導致孕婦大出血危及生命，并且胎兒也難以存活。同時，患者瘤體巨大，合并局限性夾層先兆破裂，病變累及主動脈弓上重要分支血管，且處于妊娠狀態(tài)，救治難度極大?！边@是多學科專家會診后給出的結論，手術迫在眉睫。
爭分奪秒，“保大又保小”
如何手術？這是專家團隊面臨的第二個難題。若先進行主動脈外科手術，再進行剖宮產，術中肝素化、體外循環(huán)等情況，容易導致術中發(fā)生胎盤早剝，胎兒存活率極低；若先進行剖宮產，然后立即實施體外循環(huán)進行主動脈外科手術，可能引發(fā)產后宮腔內大出血，孕婦風險極大。同時，患者瘤體巨大，且病變部位解剖復雜，單純的開放手術無法完全切除動脈瘤，介入手術建軌、弓上分支重建亦是困難重重。
經過反復討論研究并與芳芳及家屬溝通，多學科專家團隊最終決定為同臺行“剖宮產手術+IV型雜交主動脈微創(chuàng)手術”。“在剖宮產娩出胎兒后同期行IV型雜交主動脈微創(chuàng)手術，通過植入主動脈支架有效治療主動脈夾層，避免傳統外科手術的巨大創(chuàng)傷和長時間體外循環(huán)引發(fā)產后宮腔內大出血的風險，盡可能保障母嬰平安?！焙呀淌诒硎?。
耗時17小時，2場手術成功完成
2月15日上午10點，手術正式開始。按照手術計劃，在華西醫(yī)院麻醉科仲潔醫(yī)師的支持下，華西第二醫(yī)院婦產科聯合新生兒科專家團隊，為芳芳實施剖宮產。一名重約1200g的女嬰成功娩出，立即被轉入華西第二醫(yī)院新生兒科進行支持治療。然后，產科專家迅速關閉患者剖宮產切口，并于宮腔內予以球囊壓迫，預防后續(xù)手術中宮腔內大出血的情況發(fā)生。
隨后，胡佳教授團隊立即接力上臺，為患者實施IV型雜交主動脈微創(chuàng)手術。手術主要分兩步實施：第一步：需要經股動脈植入主動脈支架，支撐并隔絕動脈瘤，減小主動脈瘤腔和局限性夾層的壓力，降低主動脈瘤繼續(xù)增大和局限性夾層破裂的風險。但由于患者瘤體巨大且主動脈造影術中發(fā)現部分動脈閉塞，導致建軌和支架通過極為困難，經過數小時的反復嘗試，最終成功建立主動脈通路植入支架，隔絕主動脈瘤和局限性夾層。第二步，經左側鎖骨上切口，行左側頸總動脈-左側鎖骨下動脈搭橋，左椎動脈支架植入重建左鎖骨下動脈和左椎動脈血流。此過程不僅為了重建鎖骨下和椎動脈血流，還能避免術后內漏，降低主動脈瘤繼續(xù)增大和局限性夾層破裂的風險。
（左：術前造影 右：術后造影）
一直到2月16日凌晨2點，手術才順利結束，這顆直徑超過8cm的“不定時炸彈”被成功拆除，整個過程歷時近17個小時。術后，患者返回ICU進行康復治療，復查CT顯示手術效果良好，主動脈及弓上分支血流通暢，無內漏發(fā)生。2月17日即術后第一天，患者恢復良好，可自行活動，已順利出院，嬰兒在保育箱支持下生命體征平穩(wěn)。3月中旬隨訪時，患者恢復較好，嬰兒雖未脫離保育箱，但體重已漲到1800g左右。
（術后CTA及三維影像顯示恢復良好）
本次救治主動脈夾層孕婦，體現了華西醫(yī)院院際多學科協作（MDT）的優(yōu)勢。我院心臟大血管外科胡佳教授團隊實施的IV型雜交微創(chuàng)化治療巨大復雜主動弓部動脈瘤，結合了外科手術和介入手術的優(yōu)勢，在保障臨床救治效果的同時為復雜病例提供了微創(chuàng)化解決方案，是華西醫(yī)院多學科團隊協作的又一里程碑。
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