近日，我院膽道外科周榮幸副教授、小兒外科靳曙光副教授、超聲科張靜漪副教授多學(xué)科團隊協(xié)作，成功應(yīng)用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)皮穿刺（PTCS）治療了一名肝移植術(shù)后膽腸吻合口狹窄的2歲患兒。PTCS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，其已被廣泛應(yīng)用于成人肝膽管結(jié)石、肝膽管狹窄等疾病的治療，但在低齡患兒中尚無相關(guān)應(yīng)用報道。經(jīng)查閱相關(guān)文獻，這也是國內(nèi)首次嘗試在2歲幼兒患者中應(yīng)用PTCS治療膽腸吻合口狹窄。多學(xué)科團隊創(chuàng)新合作為小兒肝移植術(shù)后膽腸吻合口狹窄患兒的治療提供了另一種微創(chuàng)的選擇，避免了開腹手術(shù)的巨大創(chuàng)傷。
患兒小悅2歲零8個月，出生后不久因皮膚鞏膜黃染于我院就診，行相關(guān)檢查后診斷為先天性膽道閉鎖，并于1+年前行同種活體肝移植。2個月前患兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱的情況，于我院再次就診，腹部彩超提示移植肝肝內(nèi)膽管擴張，結(jié)合核磁共振檢查結(jié)果考慮患兒存在膽腸吻合口狹窄（圖1）。由于患兒年紀過小且術(shù)后局部解剖改變，既往治療方案難度較大且療效不確切，多學(xué)科團隊進行多次討論后決定先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（PTCD）緩解患兒黃疸及膽管炎癥狀，引流1個月后，患兒于2024年2月27日在全麻下經(jīng)原PTCD皮膚竇道置入超滑導(dǎo)絲并逐步擴張通道，最后置入膽道鏡。鏡下見少量肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管壁充血明顯伴增厚。
周榮幸副教授先予沖洗液沖洗取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，隨后在膽道鏡下發(fā)現(xiàn)吻合口已狹窄至完全梗阻（圖2），無法繼續(xù)進鏡，反復(fù)嘗試后，導(dǎo)絲穿過梗阻的膽腸吻合口進入腸道（圖3）并引導(dǎo)置入4mm球囊擴張器反復(fù)擴張（圖4），擴張完畢后可見原梗阻膽腸吻合口已明顯增寬，造影顯示吻合口通暢（圖5）。最后放置合適直徑膽道引流管進行引流與支撐，除原PTCD竇道口外，并無其他傷口。（圖6）在小兒外科醫(yī)護團隊的悉心照料下，小悅術(shù)后康復(fù)良好（圖7），并于3日后出院。
圖1 術(shù)前MRCP顯示膽腸吻合口明顯狹窄
圖2 術(shù)中膽道鏡下見膽腸吻合口已完全梗阻
圖3 導(dǎo)絲通過梗阻的膽腸吻合口
圖4 球囊反復(fù)擴張后見原梗阻膽腸吻合口明顯增寬
圖5 擴張后造影劑進入腸道順利
圖6 術(shù)后切口
圖7 患兒術(shù)后康復(fù)良好
小兒膽腸吻合口狹窄是肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為4%-12%，既往膽腸吻合口狹窄首選外科手術(shù)治療，但隨著各種內(nèi)鏡及介入等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡介入治療已逐步替代手術(shù)治療成為肝移植術(shù)后吻合口狹窄的首選治療方法，包括行膽管球囊擴張、放置膽管支架或鼻膽管引流等，解除膽道狹窄使膽管形成再通。
對成年肝移植術(shù)后患者而言，其身體幾乎不再發(fā)育，患者膽管和肝臟位置幾乎不發(fā)生變化，定位相對容易。幼兒患者身體處于發(fā)育期，且可能存在移植肝臟生長速度與自身身體發(fā)育速度不一致的情況，肝臟、膽管的解剖定位可能出現(xiàn)明顯變化，治療難度更大，適用于成人膽腸吻合口狹窄的治療方案并不適合此病例。在保證手術(shù)安全的前提下，多學(xué)科團隊協(xié)作采用兩次分步操作順利解決了這一難題，避免了開腹手術(shù)操作，極大程度地減少患兒所受創(chuàng)傷。
多學(xué)科團隊曾于2022年應(yīng)用膽道鏡經(jīng)皮穿刺治療一名肝移植術(shù)后膽腸吻合口狹窄的11歲兒童。此次治療2歲患兒更加具有挑戰(zhàn)性?；純耗挲g越小對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)會越敏感，因此要求手術(shù)操作的精準度；同時，由于肝臟發(fā)育的特點，處于發(fā)育期的患兒肝內(nèi)動脈相對更豐富，這也加大了術(shù)中出血的風險，更加考驗術(shù)中操作。此外，患兒術(shù)前已經(jīng)完善了核磁共振膽道胰管造影（MRCP）檢查，為減少患兒所受放射劑量，術(shù)前沒有再次進行造影，而是采取超聲評估，患兒肝臟體積小，這也為超聲掃描評估和定位加大了難度。
我院膽道外科在成人PTCS治療上已有豐富經(jīng)驗，但對兒童行PTCS治療還較少。此次為2歲患兒行PTCS治療，在保證患兒安全的前提下使用創(chuàng)新技術(shù)，多學(xué)科團隊多次討論制定治療方案，共同努力攻克難關(guān)，最終順利完成了手術(shù)，體現(xiàn)了我院以患者為中心的關(guān)懷、服務(wù)理念，展現(xiàn)了我院多學(xué)科團隊合作的卓越能力。
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