“這名白塞氏病患者已經(jīng)做過2次心臟手術(shù)，心臟粘連嚴重，主動脈根部結(jié)構(gòu)復(fù)雜?！薄俺Ｒ?guī)手術(shù)方式已經(jīng)無法解決，可以將Commando、Flanged-Bentall和Cabrol手術(shù)一起進行試試?！痹谒拇ù髮W(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科病房，肖正華副教授與古君副教授正在為一名已經(jīng)接受過兩次心臟手術(shù)的白塞氏病患者討論治療方案。目前，成功手術(shù)后，患者呂先生已順利出院。據(jù)悉，對白塞氏病患者采用該手術(shù)方式在國際上鮮有報道，在西部地區(qū)未見報道。
兩次心臟手術(shù)后5年，再遇生命危機
2019年，呂先生（化名）患上了“心臟瓣膜病”，在貴州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了主動脈瓣瓣膜置換。在住院期間又被診斷為白塞氏病，并規(guī)律服用激素進行治療，暫時解除了危機。
術(shù)后4個月，呂先生出現(xiàn)人工主動脈瓣瓣架撕脫，他又來到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次進行主動脈瓣置換+二尖瓣成型+三尖瓣成型術(shù)。術(shù)后定期復(fù)查，這5年來病情控制得很好，這也讓呂先生放心不少。
然而2個月前，呂先生再次出現(xiàn)心累胸悶等癥狀，身體每況愈下。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過超聲心動圖檢查后提示“人工主動脈瓣瓣架撕脫、大量瓣周漏、主動脈根部假性動脈瘤”。“你這個病情太復(fù)雜了，我們這兒無法處理類似情況，建議去其他醫(yī)院治療?！碑?dāng)聽到主治醫(yī)生的這句話后，呂先生開始四處打聽有復(fù)雜再次主動脈根部手術(shù)治療經(jīng)驗的醫(yī)生。今年5月，呂先生慕名來到四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科肖正華副教授處就診。
突破常規(guī)，3種高難度手術(shù)同時進行
白塞病是一種罕見的全身性血管炎性疾病，可累及多個系統(tǒng)器官，呂先生除了典型的白塞病表現(xiàn)外，還出現(xiàn)了瓣膜術(shù)后瓣架撕脫、大量瓣周漏合并主動脈假性動脈瘤的罕見并發(fā)癥（圖1）。由于接受過兩次心臟手術(shù)，心臟粘連嚴重，主動脈根部結(jié)構(gòu)復(fù)雜?！耙徑猱?dāng)前病情，常規(guī)手術(shù)方式已經(jīng)無法解決?！边@是擺在肖正華面前的第一個難題。
圖 1 A 術(shù)前經(jīng)食道超聲心動圖，B 增強CT
經(jīng)過反復(fù)評估病情，全科大討論，以及與麻醉團隊、體外循環(huán)團隊、胸心血管重癥監(jiān)護室團隊進行充分討論后，肖正華決定給患者實施復(fù)雜“UFO”手術(shù)，即“體外循環(huán)下再次Commando+Flanged-Bentall+Cabrol”（二尖瓣+主動脈瓣雙瓣環(huán)擴大，主動脈二尖瓣幕簾重建+主動脈根部替換+冠狀動脈Cabrol分流）手術(shù)?！耙驗檫@類手術(shù)太復(fù)雜太高難度，而且對醫(yī)護團隊的要求極高，所以在心臟外科專業(yè)稱為‘UFO’手術(shù)?！毙ふA表示。
Commando手術(shù)需要切開整個主動脈根部、主動脈二尖瓣幕簾、左房頂，房間隔以及右房頂，擴大兩個瓣環(huán)后進行雙瓣置換，并在完成雙瓣膜置換后將這些結(jié)構(gòu)完全重建。這類手術(shù)是一次性的、不能回頭的手術(shù)，在心臟大血管外科業(yè)界被喻為“突擊隊手術(shù)”。在白塞氏病中，反復(fù)的炎癥變化會使心臟及血管結(jié)構(gòu)變得脆弱，而Flanged Bentall手術(shù)通過將主動脈瓣環(huán)縫合到人工血管材料上，能夠減少瓣環(huán)受到的張力，確保更緊密的貼合，有效預(yù)防瓣周漏的發(fā)生。Cabrol手術(shù)則是對于再次主動脈根部手術(shù)，由于周圍組織的粘連增厚，導(dǎo)致冠脈無法完全游離松解，采用8-10mm人工血管進行冠脈的原位吻合，然后再將人工血管吻合升主動脈的方法，可以降低冠脈出血的風(fēng)險，減輕張力，也可以預(yù)防遠期吻合口漏的技術(shù)。
以上3個術(shù)式單獨實施已屬于極高難度，合并實施不僅難度極高而且風(fēng)險巨大，為此肖正華和古君與患者及其家屬充分交流，與麻醉科余海教授、宋海波教授團隊，汪勃護師體外循環(huán)灌注團隊充分討論，開始進行扎實的術(shù)前準備。
手術(shù)“三步走”，9個小時后患者重獲新生
“我把自己交給你們，我很放心?！毙g(shù)前，呂先生說。面對患者重托，多學(xué)科專家團隊不斷推敲手術(shù)方式。最終決定手術(shù)分三步進行：充分游離+術(shù)野顯露、重建二尖瓣瓣環(huán)及主動脈幕簾，以及重建主動脈根部+體外循環(huán)停機。
手術(shù)正式開始。在第一步中，肖正華和古君采用再次正中開胸，仔細分離胸骨后粘連。由于是第三次手術(shù)，加上患者長期服用激素以及免疫抑制劑，整個組織粘連嚴重，通過謹慎分離粘連后，顯露主動脈根部及右心房。經(jīng)股動脈及上下腔靜脈建立體外循環(huán)，降溫，阻斷升主動脈，采用冠狀靜脈竇逆灌結(jié)合順灌進行心肌保護。充分游離主動脈根部，可見主動脈瓣架大部分撕脫，主動脈瓣環(huán)毀損，主動脈根部組織脆弱，主動脈根部可見一假性動脈瘤與左心室相通（圖2）。拆除原人工機械瓣膜，游離左右冠開口呈紐扣狀（button）。切開主動脈二尖瓣幕簾、左房頂、房間隔、右心房，顯露二尖瓣，拆除原二尖瓣成形環(huán)。
圖 2 主動脈瓣架大部分撕脫，瓣周漏
第一步順利完成，兩位醫(yī)生立馬開始“二尖瓣置換、重建二尖瓣瓣環(huán)及主動脈幕簾”。拆除二尖瓣成形環(huán)后，切除二尖瓣前瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，保留部分后瓣。測瓣后置入27mm人工機械瓣，由于整個主動脈二尖瓣幕簾的毀損，取牛心包片修剪后重建二尖瓣前瓣瓣環(huán)以及主動脈幕簾，同時采用牛心包重建左房頂（圖3）。
圖3 二尖瓣置換+重建主動脈二尖瓣幕簾
最后一步也是最關(guān)鍵的一步——重建主動脈根部+體外循環(huán)停機 。兩位醫(yī)生將23mm人工機械瓣與28mm人工血管組裝成瓣膜上移帶瓣管道（The flanged technique），采用牛心包加固并重建主動脈瓣環(huán)，植入新組裝的瓣膜上移帶瓣管道（圖4），左右冠狀動脈開口經(jīng)8mm工血管連接后，與升主動脈人工血管進行側(cè)側(cè)吻合，開放主動脈，心臟自動復(fù)跳恢復(fù)為竇性心律，無房室傳導(dǎo)阻滯，輔助循環(huán)，停機順利，食道超聲示心臟收縮功能良好，主動脈瓣及二尖瓣開閉良好。
當(dāng)所有的手術(shù)步驟完成，整個戰(zhàn)役的最危險階段已經(jīng)順利度過（圖4）。這場持續(xù)了長達9個小時的挑戰(zhàn)不僅考驗了主刀醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)，更考驗了團隊成員間的默契配合。每位參與手術(shù)的醫(yī)護人員都經(jīng)過四川大學(xué)華西醫(yī)院嚴格地訓(xùn)練，作為一個優(yōu)秀的團隊，精準而有力地執(zhí)行每一個步驟。當(dāng)患者順利脫離體外循環(huán)，生命體征逐漸穩(wěn)定時，整個手術(shù)室洋溢著一種寧靜的喜悅。醫(yī)護人員們長時間的緊張和專注在此刻得到了釋放，他們心中的擔(dān)憂也隨之消散。這不僅是一場手術(shù)的勝利，更是醫(yī)學(xué)團隊合作和堅韌不拔精神的完美詮釋。
圖4 A,B Flanged bentall+Cabrol，C 術(shù)野止血后
手術(shù)結(jié)束后，患者轉(zhuǎn)回胸心血管重癥監(jiān)護室監(jiān)護（圖5）。由于患者術(shù)前病變重，心功能嚴重受損，同時需要合并白塞氏病的治療，手術(shù)成功僅僅是第一步，術(shù)后的監(jiān)護是我們打贏這場仗的另外一個關(guān)鍵戰(zhàn)場。在范景秀教授、曹舸教授以及曾玲護士長帶領(lǐng)的醫(yī)護團隊的共同努力和細心照料下，患者呂先生術(shù)后第二天便拔除氣管插管，無創(chuàng)支持一段時間后順利轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后復(fù)查彩超及CT 提示升主動脈見人工血管影，管腔通暢，未見充盈缺損，左右冠狀動脈經(jīng)人工橋血管連接，側(cè)側(cè)吻合人工橋血管于升主動脈人工血管；人工瓣膜功能正常。
圖 5 術(shù)后手術(shù)團隊合照
此成功案例再次突顯了華西醫(yī)院作為西南地區(qū)疑難重癥中心的卓越實力，該手術(shù)在全球來說也是高難度的手術(shù)。在這次充滿挑戰(zhàn)的手術(shù)中，心臟大血管外科、麻醉科和胸心血管重癥監(jiān)護室等多學(xué)科團隊緊密協(xié)作，展現(xiàn)了無與倫比的配合與專業(yè)，為患者提供了高效且安全的治療方案。這種協(xié)作不僅僅是技術(shù)能力的展示，更是醫(yī)療團隊對于綜合治療和患者護理的承諾。四川大學(xué)華西醫(yī)院憑借其強大的資源和豐富的經(jīng)驗，不斷推動醫(yī)學(xué)進步，致力于為更多患者帶來健康和希望。
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