“給孕婦本人一個機(jī)會，也給稚嫩的生命一個成熟的機(jī)會！”近日，在四川大學(xué)華西醫(yī)院疑難疾病MDT討論會上，神經(jīng)外科周培志副教授分享了一例顱咽管瘤復(fù)發(fā)孕婦患者的MDT診療案例。
懷孕6個月的黃女士，顱咽管瘤復(fù)發(fā)，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院均被建議終止妊娠后進(jìn)行手術(shù)。在四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科等多學(xué)科的努力下，黃女士不僅成功進(jìn)行了手術(shù)，還順利生下了女兒。
今年5月底，黃女士到華西醫(yī)院復(fù)診，腦部核磁共振顯示其顱內(nèi)未見顱咽管瘤殘留和復(fù)發(fā)，原腫瘤所在位置周邊腦組織沒有手術(shù)損傷的痕跡。和她一同前往醫(yī)院的，還有黃女士的家人和她8個月大的女兒。
誰曾想到一年前，黃女士和女兒都曾危在旦夕、命懸一線。
孕期腫瘤復(fù)發(fā)陷入昏迷
初步方案：一次全麻手術(shù)切除腫瘤、引產(chǎn)胎兒
2023年8月，懷孕6個月的黃女士因精神差在北京就診發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)。原來，12年前，年僅15歲的黃女士因患顱咽管瘤在北京做了開顱切除手術(shù)。
顱咽管瘤主要起源于垂體柄，垂體柄是全身神經(jīng)內(nèi)分泌中樞的重要組成部分。一般而言，兒童期間起病的患者，因全身多個激素的合成和分泌受影響，其生長發(fā)育都會受到影響，不孕不育也較為常見。
幸運(yùn)的是，黃女士婚后順利懷孕。然而，不幸還是發(fā)生了，隨著孕周增加，黃女士逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍現(xiàn)象，復(fù)查頭部核磁共振提示顱咽管瘤復(fù)發(fā)，且此次的位置更加深入顱腦中央，周邊均為重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后出現(xiàn)昏迷甚至危及生命的概率較高。
患者輾轉(zhuǎn)北京等地醫(yī)院后，均建議先引產(chǎn)患兒，然后盡快行腫瘤切除手術(shù)。好不容易懷孕，卻要放棄，做出決定談何容易？在糾結(jié)商量的過程中，黃女士病情迅速加重并出現(xiàn)意識障礙，于2023年8月31日因淺昏迷通過四川當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)到華西醫(yī)院急診。
考慮患者情況危急，神經(jīng)外科姜曙教授、周培志副教授團(tuán)隊為黃女士爭取綠色通道盡快完成核磁共振檢查，初步判斷因復(fù)發(fā)的腫瘤生長過大壓迫下丘腦并引起腦積水，進(jìn)而導(dǎo)致患者昏迷。如不盡快手術(shù)，患者隨時有生命危險；但是，此類復(fù)發(fā)手術(shù)風(fēng)險極高，術(shù)后容易出現(xiàn)持續(xù)昏迷、嚴(yán)重水鹽代謝紊亂等手術(shù)并發(fā)癥，任何一個都可能致命；術(shù)后如果出現(xiàn)長期的尿崩癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，還會增加孕婦的心肺負(fù)擔(dān)、影響胎兒的血液供應(yīng)。在神經(jīng)外科所有手術(shù)中，顱咽管瘤手術(shù)被公認(rèn)為難度大、風(fēng)險高，腫瘤復(fù)發(fā)無疑增加難度，更何況黃女士還有孕在身，無論是術(shù)中還是術(shù)后都有極大的風(fēng)險。
圍繞治療方案，姜曙教授、周培志副教授團(tuán)隊聯(lián)合多個學(xué)科進(jìn)行討論，并與患者家屬進(jìn)行了多次治療方案的溝通。
第一種方案：可先行較小創(chuàng)傷的手術(shù)如安置分流管解決腦積水、穿刺腫瘤囊腔釋放囊液來暫時縮小腫瘤體積，確保黃女士懷孕至足月后再進(jìn)行切除腫瘤。然而，穿刺手術(shù)仍然具有風(fēng)險，術(shù)中一旦出現(xiàn)意外則難以挽救，更無法預(yù)料接下來的幾個月腫瘤情況是否會變得更為復(fù)雜；如果胎兒有幸存活，也存在面臨以后失去母親的可能性。
第二種方案：在維持正常孕育情況下進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)。但黃女士處于昏迷狀態(tài)，顱咽管瘤容易帶來全身內(nèi)環(huán)境紊亂，這對已經(jīng)承擔(dān)兩條生命、勉強(qiáng)支撐的心肺功能是一個極大的挑戰(zhàn)。手術(shù)對醫(yī)生、患者、胎兒都是極大的挑戰(zhàn)，有可能兩條生命都不能挽救下來。
第三種方案：通過一次全麻手術(shù)在切除腫瘤的同時引產(chǎn)胎兒，盡最大可能減輕孕婦負(fù)擔(dān)、提高母親的存活概率。這一方案雖然令人遺憾，但卻最大限度保全了黃女士的生命健康，也成了暫時折中的選擇。
醫(yī)患共情
解決方案：保胎情況下切除腫瘤 給孕婦和胎兒一次機(jī)會
看到意識不清的黃女士，團(tuán)隊也陷入了更深的思考：醫(yī)生和家屬的決定是否符合患者本人的意愿？如果患者有幸救治成功，是否會因為錯失這極有可能唯一一次當(dāng)媽媽的機(jī)會而抱憾終生？治病當(dāng)然是希望幫助患者實(shí)現(xiàn)更好的人生，還有沒有機(jī)會再努力一把？
雖然早產(chǎn)兒的治療技術(shù)越來越成熟，但27+周的胎兒發(fā)育尚不成熟，與母體分離后需要長時間的精細(xì)治療和特殊護(hù)理，不可避免的護(hù)理費(fèi)用也將加重家庭負(fù)擔(dān)；胎兒尚未發(fā)育成熟、過早娩出，其腦功能、心肺功能能否給孩子一個健康的人生也不可知。
不放棄不拋棄——神經(jīng)外科團(tuán)隊再次聯(lián)合麻醉手術(shù)中心、重癥監(jiān)護(hù)室以及四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科對患者病情、可能出現(xiàn)情況的預(yù)防和處理進(jìn)行討論，挨個明確檢查項目、現(xiàn)有用藥包括麻醉用藥是否會對胎兒產(chǎn)生影響。
憑借在顱咽管瘤手術(shù)多年積累的經(jīng)驗，經(jīng)過與家屬的充分溝通，姜曙教授、周培志副教授團(tuán)隊提出第四種方案：嘗試在保胎情況下，利用國際領(lǐng)先技術(shù)——經(jīng)鼻腔垂體移位技術(shù)切除鞍上復(fù)發(fā)腫瘤，并根據(jù)術(shù)后患者情況再決定繼續(xù)保胎或者手術(shù)引產(chǎn)。對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊而言，他們更期待黃女士術(shù)后恢復(fù)意識，她本人可以參與決定進(jìn)一步的治療方案，“給孕婦本人一個機(jī)會，也給稚嫩的生命一個成熟的機(jī)會！”
術(shù)后多次考慮終止妊娠？
多學(xué)科團(tuán)隊多次為堅強(qiáng)母女化險為夷
經(jīng)過詳細(xì)的手術(shù)計劃和預(yù)案準(zhǔn)備，2023年9月2日，手術(shù)按計劃進(jìn)行，姜曙教授進(jìn)行指導(dǎo)、周培志副教授進(jìn)行操作。手術(shù)通過神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔入路、經(jīng)過極為狹小的神經(jīng)、血管間隙深入顱腦中心。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍重要的神經(jīng)粘連嚴(yán)重，團(tuán)隊借助精細(xì)器械，憑借嫻熟的操作一點(diǎn)點(diǎn)剝離腫瘤，最終將原來開顱才能切除的腫瘤通過鼻腔進(jìn)行了完整切除。
術(shù)前（上）、術(shù)后（下）頭部核磁共振掃描圖像
術(shù)后，黃女士進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房；次日，其意識情況好于術(shù)前。術(shù)后恢復(fù)期間，像多數(shù)顱咽管瘤手術(shù)患者一樣，黃女士也出現(xiàn)了電解質(zhì)紊亂。醫(yī)護(hù)人員每一天都不敢懈怠，不僅對黃女士身體情況嚴(yán)密檢測、及時調(diào)整治療方案，而且每一次調(diào)整都要充分考慮對腹中胎兒的影響。黃女士還反復(fù)出現(xiàn)不明原因的非感染性發(fā)熱、心率增快等心肺功能障礙，團(tuán)隊也多次考慮終止妊娠。
然而，每當(dāng)處于清醒狀態(tài)時，黃女士都在關(guān)心腹中胎兒；每次征求意見，黃女士都表現(xiàn)出對新生命的期待。多學(xué)科團(tuán)隊堅持再堅持、討論再討論。在重癥監(jiān)護(hù)室鐘西副教授團(tuán)隊以及神經(jīng)外科等多學(xué)科團(tuán)隊的精心治療和護(hù)理下，黃女士終于熬到孕32周剖宮產(chǎn)出一名健康女嬰。
然而，疾病本身加上孕育胎兒的重?fù)?dān)，也讓黃女士的身體更加虛弱。在術(shù)后和產(chǎn)后恢復(fù)過程中，黃女士的意識時好時壞，曾很快清醒，又曾反復(fù)反應(yīng)淡漠。在感染性疾病中心、康復(fù)醫(yī)學(xué)中心等多科室的努力下，在醫(yī)護(hù)患彼此的信任和堅持下，黃女士逐漸康復(fù)好轉(zhuǎn)，并于2023年10月14日出院。
因顱咽管瘤有一定的復(fù)發(fā)概率，黃女士還需長期復(fù)診隨訪。今年5月底，術(shù)后8個月，黃女士術(shù)后復(fù)查核磁共振，未見腫瘤殘留和復(fù)發(fā)蹤影。她和家人還專門帶著女兒來感謝華西醫(yī)生。
看著眼前幸福的一家，作為主刀醫(yī)生，作為一名父親，周培志副教授也感慨萬千：隨著醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學(xué)理念的進(jìn)步，手術(shù)切除腫瘤的同時能夠更好地保護(hù)患者的正常機(jī)能，這也給很多患者帶來新的希望。由于患者的個體化差異和醫(yī)學(xué)的局限性，并非所有的患者和家庭都會如此幸運(yùn)，但醫(yī)患之間的信任永遠(yuǎn)是醫(yī)者全力以赴的力量源泉，只要有一線希望，就不會輕言放棄。
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