34歲女性，孕29周
孕期A型主動(dòng)脈夾層
多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作
成功拆彈，母女平安
今天，讓我們一起來(lái)看，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科、急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合華西第二醫(yī)院產(chǎn)科、新生兒科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），共同演繹了一場(chǎng)驚心動(dòng)魄的“拆彈”行動(dòng)，最終母女轉(zhuǎn)危為安，共創(chuàng)生命奇跡。
病情危重，啟動(dòng)緊急綠色通道
陳女士，34歲，孕期29周3天，2024年6月16日早上8時(shí)許突發(fā)劇烈胸痛，被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。經(jīng)過(guò)初步診斷，陳女士罹患主動(dòng)脈夾層這一致命性的心血管疾病。由于病情危重且孕婦情況特殊，陳女士于當(dāng)天下午14點(diǎn)被緊急轉(zhuǎn)送至我院急診科，確診急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層，夾層破口位于主動(dòng)脈根部，累及主動(dòng)脈弓上三分支并撕裂至雙側(cè)髂總動(dòng)脈。我院立即開(kāi)啟了緊急綠色通道，收入心臟大血管外科胡佳教授醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。時(shí)間就是生命，胡佳教授用最快的速度緊急安排手術(shù)治療。當(dāng)天雖為星期日，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的楊鵬、張洪偉主治醫(yī)師及李雯帆住院醫(yī)師均立即趕往醫(yī)院，抓緊時(shí)間籌備手術(shù)，并組織麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科以及華西第二醫(yī)院產(chǎn)科、新生兒科等啟動(dòng)MDT協(xié)作，一場(chǎng)殊死營(yíng)救即將上演……
急性主動(dòng)脈夾層是一種極其兇險(xiǎn)的心血管危急重癥，患者主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液流入內(nèi)膜與中膜之間，導(dǎo)致血管壁分層，使得部分主動(dòng)脈管壁僅剩一層薄薄的外膜，猶如一顆“定時(shí)炸彈”，極易發(fā)生破裂，造成患者大出血死亡。A型主動(dòng)脈夾層發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)33%，每過(guò)1小時(shí)死亡率遞增1%。孕期合并主動(dòng)脈夾層十分罕見(jiàn)，發(fā)病率約為百萬(wàn)分之五，孕婦和胎兒的死亡率分別可高達(dá)30%和50%。
術(shù)前CTA提示孕婦罹患Stanford A型主動(dòng)脈夾層
保大保小保子宮，挑戰(zhàn)重重
陳女士此次為首次懷孕，孕期已至29周，胎兒已基本發(fā)育完全，雖然家屬要求“先保大人”，但從尊重生命的角度出發(fā)，MDT專家們也想盡最大努力“保住孩子”。生死時(shí)速，如何在短時(shí)間內(nèi)拿出一個(gè)萬(wàn)全的手術(shù)策略，是擺在MDT面前的首要難題。
若先行孕婦主動(dòng)脈夾層手術(shù)，術(shù)中需使用深低溫停循環(huán)技術(shù)（患者鼻咽溫降至25℃）置換主動(dòng)脈，腹中胎兒大概率無(wú)法存活。若先行剖宮產(chǎn)術(shù)，母親又面臨主動(dòng)脈夾層隨時(shí)破裂的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，在體外循環(huán)下進(jìn)行主動(dòng)脈手術(shù)，會(huì)使用大量肝素防止血液凝固，極易發(fā)生產(chǎn)后子宮大出血，以往類似案例大多都需要切除子宮以降低產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者永久失去生育功能。
胡佳教授團(tuán)隊(duì)曾在2022年順利完成我院首例“母子平安且保留子宮”的孕33周主動(dòng)脈夾層手術(shù)，但此次陳女士孕期只有29周，胎肺尚未完全發(fā)育成熟，且主動(dòng)脈夾層撕裂范圍更廣，MDT面臨的挑戰(zhàn)顯然更為艱巨。借鑒既往成功經(jīng)驗(yàn)，胡佳教授與產(chǎn)科衛(wèi)薔教授、麻醉科彭玲主治醫(yī)師和新生兒科彭芬芳主治醫(yī)師反復(fù)討論后最終決定，通過(guò)全身麻醉維持患者心率和血壓平穩(wěn)，在盡可能保證母親安全的前提下，先行剖宮產(chǎn)保住孩子，然后采用子宮腔內(nèi)球囊填塞壓迫的方式來(lái)控制子宮出血，最后再實(shí)施主動(dòng)脈夾層手術(shù)。這一手術(shù)決策主要是想確保母嬰安全，同時(shí)盡可能保留患者的生育功能。
多學(xué)科接力治療，母女平安
醫(yī)護(hù)人員在一個(gè)半小時(shí)內(nèi)爭(zhēng)分奪秒地完成MDT會(huì)診及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，陳女士于下午17時(shí)許進(jìn)入手術(shù)室，麻醉科彭玲醫(yī)師團(tuán)隊(duì)及手術(shù)室范欣、干健蘋(píng)等護(hù)士緊張有序地開(kāi)始手術(shù)及麻醉準(zhǔn)備。衛(wèi)薔教授帶領(lǐng)產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)率先進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，心臟大血管外科胡佳教授團(tuán)隊(duì)及體外循環(huán)汪勃灌注師團(tuán)隊(duì)在一旁緊急待命，準(zhǔn)備隨時(shí)應(yīng)對(duì)孕婦的突發(fā)狀況。空氣中彌漫著緊張的氛圍，隨著子宮切開(kāi)及羊水破膜，一名體重1.32千克的女?huà)雭?lái)到了這個(gè)世界。新生兒科團(tuán)隊(duì)立即接手，由于早產(chǎn)兒自主呼吸弱，面罩吸氧下仍很快出現(xiàn)呼吸窘迫，彭玲主治醫(yī)師協(xié)助新生兒科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，女?huà)氡黄桨厕D(zhuǎn)移至新生兒科進(jìn)行后續(xù)治療。目前女?huà)胍秧樌撾x呼吸機(jī)，病情平穩(wěn)。
胎兒順利娩出后，為預(yù)防陳女士在主動(dòng)脈夾層術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后子宮大出血，產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)小心仔細(xì)地探查止血并關(guān)腹，隨后在超聲監(jiān)測(cè)下經(jīng)產(chǎn)婦陰道將Bakri球囊置入子宮腔填塞止血。此時(shí)，產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)仍需臺(tái)下密切觀察待命，一旦發(fā)生球囊無(wú)法壓迫的子宮大出血，只能立即切除子宮挽救患者性命。
多學(xué)科協(xié)作確保胎兒平安
當(dāng)天正好是父親節(jié)，隨著胎兒脫離險(xiǎn)境，拯救母親的“重頭戲”拉開(kāi)了帷幕。醫(yī)護(hù)人員的神經(jīng)再次緊繃起來(lái)，擅長(zhǎng)于大血管疾病治療的胡佳教授團(tuán)隊(duì)，這群被譽(yù)為“拆彈專家”的醫(yī)者，接過(guò)了這場(chǎng)生死較量的接力棒。晚上21時(shí)許，陳女士的主動(dòng)脈夾層手術(shù)正式開(kāi)始，開(kāi)胸后可見(jiàn)心包積血及主動(dòng)脈周圍明顯的血腫，都提示了主動(dòng)脈夾層隨時(shí)可能發(fā)生破裂。團(tuán)隊(duì)迅速建立體外循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈，心臟停跳。切開(kāi)主動(dòng)脈后可見(jiàn)主動(dòng)脈根部嚴(yán)重受累，夾層近端撕脫至主動(dòng)脈瓣環(huán)水平上方，保留瓣膜手術(shù)難度極高。胡佳教授憑借扎實(shí)精湛的基本功，通過(guò)深低溫停循環(huán)、選擇性腦部灌注及下腔靜脈逆行灌注技術(shù)，為患者實(shí)施了主動(dòng)脈竇部成形+升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓人工血管置換+降主動(dòng)脈象鼻支架植入手術(shù)。開(kāi)放主動(dòng)脈并撤離體外循環(huán)后，各血管吻合口無(wú)滲血，主動(dòng)脈夾層這顆“定時(shí)炸彈”終于被順利拆除，所有人懸著的心這才放了下來(lái)。此時(shí)，時(shí)鐘已指向了6月17日凌晨4時(shí)45分，這場(chǎng)歷時(shí)近10個(gè)小時(shí)的MDT生死大營(yíng)救宣告勝利結(jié)束。
心臟大血管外科拆除孕婦體內(nèi)“定時(shí)炸彈”
術(shù)后，陳女士被送往胸心血管重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行后續(xù)治療。在曹舸副教授、范景秀副教授、曾玲副教授等重癥醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的保駕護(hù)航下，陳女士在術(shù)后12個(gè)小時(shí)順利脫離了有創(chuàng)呼吸機(jī)，術(shù)后第二天便轉(zhuǎn)回了心臟大血管外科普通病房。在陳秒副教授帶領(lǐng)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)的悉心照護(hù)下，患者于術(shù)后一周順利出院。
患者順利出院，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)與患者及家屬合影
此次急性A型主動(dòng)脈夾層孕婦的成功救治，是具有華西特色的院際MDT協(xié)作診療模式的應(yīng)用典范，再次彰顯了華西醫(yī)院作為西部疑難危急重癥診療國(guó)家級(jí)中心的堅(jiān)實(shí)底蘊(yùn)與卓越實(shí)力。同時(shí)，也生動(dòng)展現(xiàn)了心臟大血管外科大血管疾病診療團(tuán)隊(duì)在破解復(fù)雜臨床難題中的一流水準(zhǔn)和使命擔(dān)當(dāng)。
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