近日，四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科周榮幸副教授聯(lián)合超聲科張靜漪副教授、麻醉科華玉思主治醫(yī)師、老年醫(yī)學(xué)科鄒雨珮教授進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，率先實(shí)現(xiàn)了一期經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)（one-step PTCS）的“四不管”突破，即麻醉時(shí)不進(jìn)行氣管插管、術(shù)中不安置尿管和胃管、術(shù)后不攜帶膽道引流管。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道，此次為全球首例一期PTCS手術(shù)治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石實(shí)現(xiàn)“四不管”的病例。
突破PTCS禁區(qū)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)“四不管“
患者袁婆婆78歲，因肝內(nèi)外膽管結(jié)石曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)3次開腹手術(shù)。這次因突發(fā)腹痛14h前來(lái)周榮幸副教授處就診。經(jīng)周榮幸副教授仔細(xì)檢查評(píng)估，她患有膽總管結(jié)石，需要再次進(jìn)行手術(shù)。雖然這是一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)—PTCS，即通過(guò)一個(gè)1cm的小通道進(jìn)行取石，
PTCS應(yīng)用于膽道疾病的診療以來(lái)，經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展已經(jīng)被證明為是一種微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單有效且重復(fù)性好的手術(shù)方法，但仍存在諸多痛點(diǎn)，“例如相關(guān)指南文獻(xiàn)均推薦手術(shù)需在氣管插管全麻下進(jìn)行，伴有嚴(yán)重心肺功能不全的患者被列為手術(shù)絕對(duì)禁忌范圍，而袁婆婆年歲已高，心肺功能差，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，” 周榮幸副教授表示，需要重新調(diào)整手術(shù)方案。為此經(jīng)過(guò)經(jīng)多學(xué)科討論后決定使用椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合小劑量靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，全程保留自主呼吸，避免氣管插管可能導(dǎo)致的呼吸道損傷、喉頭水腫等呼吸道并發(fā)癥，影響術(shù)后呼吸功能。
手術(shù)當(dāng)日，周榮幸副教授團(tuán)隊(duì)以肝門部膽管作為目標(biāo)膽管進(jìn)行穿刺建鞘，從而實(shí)現(xiàn)快速取石。按照多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的計(jì)劃，在未進(jìn)行氣管插管且保持意識(shí)清醒的情況下，袁婆婆在術(shù)中全程保持著平穩(wěn)的生命體征和良好的精神狀態(tài)，即使在術(shù)中因?yàn)橐恍┏叽巛^大的結(jié)石需要使用氣壓彈道碎石機(jī)的過(guò)程中也未明顯不適，甚至在術(shù)中和手術(shù)結(jié)束后與在場(chǎng)的醫(yī)生、護(hù)士們都能一直進(jìn)行應(yīng)答自如的交談。40分鐘后手術(shù)順利完成。
周榮幸副教授介紹到，此次手術(shù)除了在非氣管插管狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)外，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)還在術(shù)中還未予袁婆婆安置尿管、胃管，術(shù)后也通過(guò)置入膽道封堵器代替了外置膽道引流管，“不僅減少了相關(guān)并發(fā)癥，縮短了患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，還提高了患者生活質(zhì)量，成功完成了全球首例“四不管”PTCS。“
術(shù)后1日，袁婆婆精神良好，已經(jīng)恢復(fù)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，沒(méi)有明顯腹痛等不適。當(dāng)被問(wèn)及手術(shù)感受時(shí)，袁婆婆豎起大拇指表示：“手術(shù)過(guò)程中并沒(méi)有什么不舒服，術(shù)后切口也沒(méi)有很明顯的疼痛，手術(shù)結(jié)束當(dāng)晚就喝了水，術(shù)后第1天上午就可以下床了，更神奇的是身上竟然沒(méi)有引流管限制我活動(dòng)，這次手術(shù)相比于之前經(jīng)歷的幾次開腹手術(shù)簡(jiǎn)直輕松太多了！”術(shù)后第3天，袁婆婆復(fù)查超聲及腹部CT后未見肝周積液及結(jié)石殘留，于術(shù)后4日順利出院。
多學(xué)科合作，實(shí)現(xiàn)該手術(shù)“三最”目標(biāo)
近年來(lái)，周榮幸副教授團(tuán)隊(duì)一直從臨床及患者需求入手，致力于推動(dòng)PTCS手術(shù)技術(shù)與圍術(shù)期管理的進(jìn)步，前期與超聲科張靜漪教授協(xié)作開創(chuàng)了肝門部膽管穿刺、膽管間穿刺等新技術(shù)，并且在常規(guī)建鞘過(guò)程中將指南中推薦的14-Fr操作鞘更換為管徑更大的18-Fr操作鞘，從而提出“one tunnel in, all figured out”的目標(biāo)理念，實(shí)現(xiàn)通過(guò)一次穿刺盡量處理更多膽管，極大地提升了取石效率，減少了短期內(nèi)二次手術(shù)的概率，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了“四不管”的突破。
對(duì)于尿管和胃管，取石效率的提升大大縮短了手術(shù)時(shí)間，更大管徑的操作鞘也保證了灌洗液體外流出道更加通暢，從而降低了灌洗液進(jìn)入腸道及循環(huán)系統(tǒng)的壓力，并且在超聲引導(dǎo)及直視觀察的安全操作下，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控制術(shù)中輸液量、沖水量及出血量，實(shí)現(xiàn)PTCS手術(shù)常規(guī)不需安置尿管和胃管的突破；
對(duì)于膽道引流管，既往指南推薦一期PTCS術(shù)后需常規(guī)攜帶膽道引流管1月余，但隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，為了減少引流管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及提高患者生活工作質(zhì)量，周榮幸教授在此前已實(shí)現(xiàn)術(shù)后2周拔管的基礎(chǔ)上進(jìn)一步將膽道封堵技術(shù)代替引流管用于那些膽汁內(nèi)無(wú)血無(wú)膿、顏色清亮且不伴有明顯膽道狹窄的患者，實(shí)現(xiàn)術(shù)后0引流管的突破；
對(duì)于氣管插管，在超聲引導(dǎo)下無(wú)需暫停呼吸完成目標(biāo)膽管精準(zhǔn)快速穿刺的基礎(chǔ)上，周榮幸教授與麻醉科華玉思團(tuán)隊(duì)協(xié)作將已經(jīng)成熟的椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用到全麻風(fēng)險(xiǎn)高?；颊叩腜TCS手術(shù)鎮(zhèn)痛中，手術(shù)全程患者都保留自主呼吸，術(shù)中耐受良好，術(shù)后反饋極佳，實(shí)現(xiàn)一期PTCS在無(wú)氣管插管局麻條件下成功操作的突破。
“四不管”的改進(jìn)不僅降低了PTCS的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高了取石效率，還實(shí)現(xiàn)了圍術(shù)期的加速康復(fù)，同時(shí)突破指南的禁忌擴(kuò)寬了手術(shù)適應(yīng)人群，進(jìn)一步推動(dòng)PTCS實(shí)現(xiàn)最小手術(shù)創(chuàng)傷、最好取石效率、最大功能保護(hù)的“三最”目標(biāo)。
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